„Wielka, piękna ustawa”, najważniejsze osiągnięcie legislacyjne prezydenta w tej kadencji, może pozbawić opieki nawet drugie osiem milionów Amerykanów w ciągu najbliższych lat. Jeszcze przed zmianami wprowadzonymi przez obecną administrację liczba nieubezpieczonych Amerykanów sięgała 27 milionów (osiem proc. populacji). Wkrótce może ich być ponad 40 milionów.
Konsekwencje tego faktu są bardzo wyraźne: Amerykanie żyją średnio prawie cztery lata krócej niż mieszkańcy innych rozwiniętych państw, częściej umierają w sytuacji, kiedy można było tego uniknąć, mniejsze szanse na przeżycie mają również amerykańskie noworodki. Prawie 20 milionów Amerykanów ma długi z powodu wydatków na zdrowie (dla 14 milionów z nich to dług większy niż 1000 dolarów).
Dzieje się tak, mimo że Stany Zjednoczone wydają znacznie więcej na opiekę zdrowotną (zarówno całościowo jak i w przeliczeniu na głowę mieszkańca) niż Niemcy, Francja czy Holandia. Skąd się bierze ten paradoks?
Zagmatwany system
W 2016 roku senator Bernie Sanders, który wówczas ubiegał się o nominację Partii Demokratycznej, by wystartować w wyborach prezydenckich, spopularyzował koncepcję opieki zdrowotnej dla wszystkich – Medicare for All. Systemu na poziomie federalnym, który gwarantowałby ubezpieczenie zdrowotne każdego Amerykanina.
Coś, co może wydawać się niezbyt kontrowersyjne z perspektywy europejskiej, w USA wzbudziło ogromne emocje. Krytycy podnosili argument, że taki państwowy system będzie oznaczał spadek jakości usług i dłuższe kolejki do lekarzy. Wzrosną koszty dla budżetu. A może przede wszystkim: że ludziom zostanie odebrana możliwość wyboru. Jakiego chcą ubezpieczyciela? A może wcale nie chcą być ubezpieczeni?
Rzeczywiście, jedna piąta nieubezpieczonych deklaruje, że zwyczajnie nie chce. Ale przeważają inne powody. Dla zdecydowanej większości to zbyt wysokie koszty. Cegiełkę dokłada również poziom skomplikowania amerykańskiego systemu: nie wszyscy zdają sobie sprawę, że kwalifikują się do jednego z rządowych programów, inni narzekają na problemy z rozbudowaną biurokracją. Przy tak skomplikowanym systemie opieki zdrowotnej nie może być ona łatwa.
Spośród ponad 90 proc. ubezpieczonych Amerykanów mniej więcej dwie trzecie korzysta z ubezpieczeń opłacanych prywatnie (przede wszystkim przez pracodawcę, ale część robi to samodzielnie i to właśnie dla nich problemem stały się zmiany wprowadzone przez ustawę Trumpa). Stosunkowo niewielką grupę stanowią żołnierze i weterani (w sumie nieco ponad trzy proc.). Dla jednej trzeciej ubezpieczonych pomoc zapewnia państwo, przede wszystkim poprzez dwa, wielkie programy zapoczątkowane przez prezydenta Lyndona B. Johnsona w 1965 roku: Medicare i Medicaid.
Pierwszy, Medicare, zapewnia opiekę osobom, które ukończyły 65 lat oraz niepełnosprawnym. Trzeba jednak zaznaczyć, że nie pokrywa wszystkich wydatków medycznych: opieka dentystyczna, okulistyczna czy nierefundowane leki mogą oznaczać dla emerytów dodatkowe koszty. Dlatego i oni korzystają dodatkowo z prywatnych ubezpieczeń albo drugiego rządowego programu – Medicaid.
Medicaid jest współfinansowany przez rząd federalny i poszczególne stany, dlatego to te ostatnie często decydują o kształcie zapewnianej dzięki niemu opieki. Pomoc ma trafiać do szczególnie potrzebujących: dzieci, kobiet w ciąży, osób o niskich dochodach.
Czemu tak drogo?
Nasuwa się oczywiste pytanie: skoro rząd federalny wspiera zaledwie jedną trzecią obywateli, to skąd tak ogromne koszty? Dlaczego z budżetu federalnego na opiekę zdrowotną trafia dwa razy więcej niż na obronność (a przecież budżet Pentagonu jest kolosalny – w tym roku zbliżył się do biliona dolarów)?
Porównanie Stanów Zjednoczonych do innych państw rozwiniętych przynosi trzy kluczowe odpowiedzi.
Po pierwsze, zastąpienie jednego rządowego systemu opieki zdrowotnej kilkoma programami, z których każdy ma swoje zasady dotyczące tego, kto się do nich kwalifikuje, każdy ma swoje zasady i wyjątki, każdy wymaga osobnych skomplikowanych formularzy…
Nietrudno się domyślić, że potrzebna jest armia urzędników, którzy sprawdzają, czy wszystko odbywa się zgodnie z prawem, a koszty administrowania rosną. Według analizy Kaiser Family Foundation koszty obsługi administracyjnej amerykańskiej ochrony zdrowia są nawet czterokrotnie wyższe (w przeliczeniu na jednego mieszkańca) niż w państwach zachodnioeuropejskich, Kanadzie czy Japonii.
Po drugie, ceny leków. W Stanach Zjednoczonych są one średnio trzykrotnie droższe niż w państwach rozwiniętych, ale w niektórych przypadkach ta różnica to nawet ośmio-, dziewięcio- czy dziesięciokrotność. Powód? Brak jednego, państwowego płatnika oznacza słabszą pozycję negocjacyjną i brak zdolności do regulowania cen leków (co jest normalną praktyką w Europie).
Koncerny farmaceutyczne mają istotny interes w tym, by ten stan rzeczy się nie zmienił – to ogromny i nieuregulowany rynek amerykański dostarcza im zysków, które równoważą mniej korzystne umowy w innych państwach. Prezydent Trump stara się zmienić ten stan rzeczy, zawierając kolejne umowy z producentami leków i grożąc Europejczykom cłami (by zmusić ich do podniesienia cen u siebie), ale na razie dysproporcja pozostaje bardzo znacząca.
I wreszcie trzeci element drenujący amerykański budżet to koszt opieki nad pacjentem. Także tutaj mści się brak silniejszego wpływu państwa – tym razem na koszt usług medycznych. Powoduje to, że pobyty w szpitalach, badania, nawet wizyta u lekarza kosztują znacznie więcej.
Kto stracił przez Trumpa?
Do tego jest jeszcze problem nieubezpieczonych, których w ostatnim roku – za sprawą zmian legislacyjnych podpisanych przez prezydenta Trumpa – miało przybyć osiem milionów.
Tak zwana „wielka, piękna ustawa” zawierała przedłużenie ulg podatkowych wprowadzonych przez Trumpa w pierwszej kadencji, a także ich rozwinięcie. Biuro Budżetowe Kongresu oszacowało, że zmiany te spowodują spadek wpływów do kasy państwa o 4,5 biliona dolarów w perspektywie dekady.
Administracja Trumpa znalazła się w trudnym położeniu: z jednej strony brak przedłużenia ulg podatkowych byłby ogromnym ciosem dla republikanów już w pierwszym roku tej kadencji. Z drugiej – przedłużenie ulg oznacza dalsze pompowanie państwowego długu (który pod koniec sierpnia tego roku przekroczył 40 bilionów dolarów). Zdecydowano więc, że ustawa powinna także zawierać pewne oszczędności.
Dodano wymóg, aby osoby ubiegające się o Medicaid, o ile nie są niepełnosprawne, przepracowały minimum 80 godzin w miesiącu. Pojawiły się również częstsze weryfikacje, czy ktoś rzeczywiście kwalifikuje się do programu. Krótko mówiąc: pomnożono biurokratyczne formalności.
To oznacza, że łatwiej utracić świadczenia, ponieważ nie przyniosło się na czas odpowiedniego dokumentu, popełniło się błąd przy wypełnianiu jakiegoś formularza albo padło się ofiarą pomyłki urzędnika. Czasem problemem może się też okazać brak komputera albo dostępu do internetu. Część osób może też zwyczajnie przeoczyć informację, że pojawił się nowy wymóg i w ten sposób utracić świadczenie.
Takie wnioski płyną z próby, jaką w 2018 roku podjęło Arkansas. Był to pierwszy stan, który wprowadził wymóg pracy dla korzystających z Medicaid. Eksperyment potrwał dziesięć miesięcy, zanim ostatecznie nie został zablokowany przez sąd. W tym czasie opiekę medyczną straciła jedna czwarta osób objętych wymogiem pracy. Większość sąd nakazał przywrócić do programu.
Kiedy w „wielkiej, pięknej ustawie” pojawił się wymóg pracy dotyczący opieki medycznej i innych świadczeń socjalnych, Biuro Budżetowe Kongresu oszacowało przewidywane oszczędności na bilion w ciągu dekady. I nie pomyliło się – już w ciągu pierwszego roku obowiązywania nowych przepisów dostęp do Medicaid straciły prawie cztery miliony pacjentów.
Shutdown nie pomógł
Pozostałe cztery miliony Amerykanów (spośród tych, którzy w ostatnim roku utracili dostęp do opieki zdrowotnej) ucierpiało z powodu innego sposobu na oszczędzanie obecnej administracji. Pod koniec zeszłego roku wygasało rządowe wsparcie dla kupujących prywatne ubezpieczenia, ale poprzez system stworzony przez reformę Baracka Obamy (Health insurance marketplace).
Ulgi wprowadził Joe Biden na czas pandemii, a potem przedłużył do 2025 roku. Demokraci chcieli dalszego ich przedłużenia, poszli z administracją Trumpa na noże i nie zgodzili się na prowizorium budżetowe, doprowadzając do najdłuższego zamknięcia rządu w historii (43 dni), ale nic nie wskórali. W efekcie rachunki za ubezpieczenie medyczne, kupowane w ramach Marketplace, wzrosły średnio o 58 proc. Część ubezpieczonych zdecydowało się zapłacić więcej, ale kilka milionów osób znalazło się poza systemem.
Demokraci bardzo świadomie wybrali temat opieki zdrowotnej jako przedmiot swojego sporu budżetowego z republikanami. Nadchodzące wybory połówkowe będą się rozgrywały wokół kwestii związanych z kosztami życia i opieki zdrowotnej. Shutdown miał utrwalić w pamięci wyborców związek pomiędzy trudniejszym dostępem do Medicaid czy innych form ubezpieczenia a zmianami, jakie republikanie wprowadzili w ostatnich miesiącach.
Andrzej Kohut